在职职工住院医疗互助保障活动


发布日期:2016年05月11日??? 浏览次数:1549


???????????????????????????? 在职职工住院医疗互助保障活动

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为缓解职工因住院治疗导致的家庭经济困难,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《在职职工住院医疗互助保障活动(潍坊)》(以下简称“本活动”)。

???????????? 第一章? 保障对象

??? 第一条? 成为中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,并按照《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(含外地驻潍单位)的在职职工。

参加本活动要求同一单位人数不少于该单位在职职工总数的80%(含本数);100人以下单位要100%参加。

??????????? 第二章? 保障期限

? 第二条?? 职工参加本活动的互助保障期为一年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。首次参加本活动的会员执行30天的观察期。会员上一互助期限届满,在15日内未及时继续参加,重新执行30天的观察期。

第三条 ??观察期是指在会员初次参加本计划时,自本会收取互助费并签发互助保障计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间。

?? 在观察期内,本会不承担保障责任。

第三章? 互助费和保障责任

第四条?? 本活动每人每年互助费48元,新入或续保时一次性交纳。一年期满,如互助费调整,按新标准执行。

参加本活动一经生效一律不退还互助费。

第五条?? 在同一互助期内职工只能参加一次本活动,超出份数无效。

第六条?? 本活动的保障责任为:

1、职工住院医疗费用中职工个人先负担起付标准部分。根据《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》及有关规定,在一个医疗年度内,会员在首次住院中,由职工个人先负担的起付标准部分,本会按150元给付互助金;

2、住院治疗。根据《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》中规定的,在基本医疗保险统筹基金支付范围内,由会员个人自负部分的费用,本会按照该费用的70%给付互助金;

3、根据《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性疾病门诊就医管理办法》等规定的,纳入基本医疗保险统筹基金补助范围内的特殊慢性病门诊就的医疗费,基本医疗保险统筹基金支付范围内,由会员个人自负部分的费用,本会按照该费用的60%给付互助金;

4、根据《潍坊市城镇职工大额医疗保险暂行办法》,对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,在大额医疗救助金支付范围之内,由会员个人自负部分的费用,本会按照该费用的60%给付互助金。

第七条? 特殊情况的互助金计算方法。

1、医疗机构结算费用的期间属于以下两种情况时(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准,下同):

①会员上一互助期限届满,在15日内未及时继续参加,重新受30天期限的限制;

②会员首次参加本活动后,在30天内发生约定治疗费用,依照本活动规定不对30天内医疗费用给付互助金。本会按照满30天限制后实际治疗天数占整个治疗期总天数的比例乘以会员个人自负部分的费用,按照本活动第六条的规定给付互助金。

2、医疗机构结算费用的期间跨互助期。是指会员上一互助期届满未继续参加本活动,按照会员在互助期内治疗天数占整个治疗期的比例乘以会员个人自负部分费用按照本活动第六条的规定给付互助金。

3、会员在互助保障期内退休,互助保障责任继续有效,本会按照本活动第六条的规定给付互助金。互助期满后不得再参加本活动。

第四章??? 除外责任

第八条?? 发生以下情形之一的,本会不承担保障责任:

1、依据《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》中规定的不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内发生的费用;

2、根据潍坊市(县市区)基本医疗保险管理部门提供的数据,会员或所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费,并在互助期内仍未补交的;

3、工伤、生育的医疗费用;

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用;

5、会员及其所在单位有欺诈行为;

6、自会员在医疗机构结算费用期最后一天(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)的次日零时起,两年内不向办事处提出互助金申请的。

第五章???? 其它

第九条? 在互助保障期内,会员在潍坊市范围内变更工作单位,到有承续基本医疗保险和互助医疗保障的单位,本活动继续有效。

如果承续单位参加本活动,互助保障期满可以在新单位参加本活动。如果承续单位未参加本活动,互助保障期满不再接受其参加本活动。

第十条?? 在互助期内,会员身故,互助保障责任终止,不退还互助保障费。

第十一条?? 会员继续参加本活动时,如本活动有调整,则按调整后的新活动的规定执行。

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